城镇职工基本医疗保险
2010-10-14
门诊特定项目和门诊慢性病政策问答
（一）政策待遇
一、 门诊特定项目的含义是什么？范围有哪些？
答：根据我市医保文件规定，符合住院条件，可在门诊治疗且费
用较高的疾病和项目称门诊特定项目（以下简称“门特”）。
范围为：尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；
恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗；恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗；
重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）
及相关辅助检查和对症治疗。
二、通过门特鉴定后，符合规定的门诊医疗费用有什么补助待遇？
1、参保人员发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，
按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。
其中，恶性肿瘤放疗化疗、恶性肿瘤非放疗化疗以及重症精神病的医疗费用，
一个统筹年度内单病种统筹基金最高补助限额分别为10000元、4000元和4000元。
2、同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门诊特定项目疾病患者，
在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上，最高补助限额再增加3000元。
3、门诊特定项目和部分门诊慢性病的医疗保险待遇，可以合并享受；
同属于门诊特定项目和门诊慢性病用药、诊疗项目范围的，按照待遇就高不就低的原则办理。
三、我市医保规定享受门诊医疗费用补助的门诊慢性病病种有多少种？分为几类？
答：我市医保政策规定的享受门诊补助的慢性病（以下简称“门慢”）共有34种，
在补助待遇上分为三类。其中一类门诊慢性病补助额度最高，二类居中，三类次之。
具体如下：
一类门诊慢性病：1.慢性活动性肝炎；2.肝硬化失代偿；
3.慢性肾功能不全（非透析治疗）；4.肾病综合征；5.再生障碍性贫血；
6.系统性红斑狼疮；7.肝豆状核变性；
二类门诊慢性病：8.结核病（活动期）；
9.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；
10.慢性心功能不全；11.病态窦房结综合征；12.冠心病（心肌梗塞）；
13.高血压病（III期）；14.慢性肺源性心脏病；15.多发性大动脉炎；
16.慢性支气管炎伴肺气肿；17.支气管哮喘；18.支气管扩张症；
19.消化性溃疡；20.溃疡性结肠炎；21.慢性肾小球肾炎；22.类风湿关节炎；
23.皮肌炎和/或多发性肌炎；24.系统性硬皮病；25.帕金森病；26.重症肌无力；
27.抑郁症（中度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；
三类门诊慢性病：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（II期）；
28.甲状腺功能亢进症；29.白塞病；30.骨关节炎；
31.脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；
32.癫痫；33.前列腺增生；34.强直性脊柱炎。
四、通过门慢鉴定后，符合规定的门诊医疗费用有什么补助待遇？
对门诊慢性病患者的门诊补助设三档起付标准：
在职参保人员1000元、退休参保人员650元、
建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元。
一年内的门诊医疗费用在起付标准以内的不予补助，
超出起付标准的按下表对应比例补助及最高补助限额实时补助。
（1）同时通过上述两种及两种以上慢性病鉴定的参保人员，
在享受单病种统筹基金最高补助限额的基础上，
按同时患另一病种统筹基金最高补助限额的60%进行再补助。
按这一规定患两种及以上疾病共有下列6种情况：
例一：一参保职工，有肾病综合症（一类门诊慢性病）和慢性活动性肝炎（一类慢性病）两种疾病通过鉴定，
则一年之内的最高补助上限为2500+2500×60%=4000元。
例二：一参保职工，有肾病综合症（一类门诊慢性病）和支气管哮喘（二类慢性病）两种疾病通过鉴定，
则一年之内的最高补助上限为2500+2000×60%=3700元。
例三：一参保职工，有支气管哮喘（二类慢性病）和骨关节炎（三类门诊慢性病）两种疾病通过鉴定，
则一年之内的最高补助上限为2000+1500×60%=2900元。
（2）在定点零售药店购药，补助比例参照一级医院执行。
五、通过鉴定后，什么时候可以享受门特、门慢待遇？
答：按《关于印发<徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理办法>的通知》
（徐劳社[2005]65号）文件规定，
门特、门慢人员每次鉴定的审查意见及相关资料，需报市劳动保障行政部门批准。
自批准之日起享受门特门慢医疗保险待遇。
六、在上述门特门慢范围以外的门诊消费是不是没有补助呢？
答：不是。除了上述门特和门慢以外，参保人员符合规定的门诊购药费用还可以享受普通门诊统筹的待遇。
具体是在一年内，个人门诊费用累计支付达到上年度我市在岗职工年平均工资7%以上的部分，
参照门诊慢性病补助比例予以实时补助，最高补助限额为1000元。
七、通过门特、门慢鉴定的人员怎样拿到应享受的补助呢？还需要办理什么手续吗？
答：只要参保人员按规定刷卡就诊就医就可以享受到应有的待遇，不需要办理其他手续。
我市文件规定门特、门慢补助通过实时补助方式实现，实时补助是通过刷卡实现的。
参保人员的医保卡记载了个人职业状态、年龄等基本信息，通过刷卡进行身份识别，
并将本人门诊就医购药的金额自动上传到医保计算机中心，累计门诊消费。
累计金额超过起付线后，就可以按规定比例补助。
补助时也是由计算机系统根据刷卡上传的个人信息自动计算出个人该拿多少钱，医保基金该补多少钱。
该由个人承担的钱，先从卡上扣，卡上钱不够，再拿现金。
该由医保基金补助的钱直接记帐，由市医保中心与医院、药店结算，直至补到规定的最高补助上限。
比如：一个75岁的参保人员，通过了慢性活动性肝炎鉴定，现卡上
有余额2000元。今年的门诊购药消费如下，第一次在三级医院看病花了500元，
第二次在三级医院看病花了1000元，第三次又到药店买了500元的药。
第四次在三级医院看病花了1500元，第五次在药店买药花了500元。
什么时候该开始补助，每次能补助多少呢？
答：上述五次门诊费用付费明细情况详见下表：
说明：第一次消费，70岁以上人员的门诊慢性病起付标准为500元，
该参保人员第一次在门诊花费的500元，在起付标准范围内，不能补助，刷卡从卡上扣掉500元。
第二次消费时已超出起付标准，可以按规定补助，文件规定70岁以上的人员，
在三级医院看病时补助比例是75%，在药店买药的补助比例同一级医院为85%。
所以从第二次到第四次的消费，分别按相应比例给予了补助。
第五次在药店花的500元没有按照85%的比例补助。
是因为该参保人员通过病种为慢性活动性肝炎，一年内的门诊补助上限为2500元，
当年门诊补助的钱达到2500元后，门诊费用不再享受补助。
在该参保人员在前四次消费时，已经按规定享受了2300元的补助，
距补助上限只有200元的差额了，所以在第五次在药店购药时，虽然500元按85%的比例计算为425元，
但只能补助200元。
八、门特、门慢的鉴定工作具体如何组织？
答：1、组织分工：鉴定工作由市劳动部门会同市卫生局共同组织；
市医保中心负责受理鉴定资料，组织参保人员参加鉴定；
市卫生局从医疗专家库中随机抽取各科专家，
由各科专家根据鉴定人员提供的病史资料及现场检查结果，
做出鉴定结论，鉴定结果报市劳动保障局批准后，
市医保中心对外发布鉴定结果并按有关规定落实门特、门慢人员的补助待遇。
2、鉴定周期：尿毒症透析、
器官移植的抗排异治疗以及异地就医人员癌症患者放疗化疗等病种的鉴定随时办理。
其他门特、门慢病种每月组织一次鉴定，每年组织十二次，根据参保人员申报情况逐月安排。
3、门特、门慢的审批实行年度审核制度。
（二）经办事项
九、想为自己办理门特或门慢应该怎样办手续？
1、填表：参保人员可以到所在单位、市医保中心二楼服务大厅领取或者登录徐州劳动和社会保障网
（网址： http://www.jsxz.lss.gov.cn），
进入医疗保险查询模块下载《徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表》并按要求填写。
2、申报：参保单位专管员收集本单位申请参加鉴定人员表格，或参保人员本人都可以申报，
在正常工作日内可随时将申报表报送至市医保中心二楼东大厅25-27号窗口。
市医保中心受理时，即一次性告知鉴定时间、地点以及注意事项。
3、鉴定：参保人员按要求携带有关病史资料及近期有关检查报告参加鉴定。
4、结果：参保单位可于鉴定次月到市医保中心二楼东大厅25-27号窗口领取鉴定结果。
参保个人可通过触摸屏、徐州市劳动保障网站查询本人的鉴定结果。
十、参加鉴定有什么要注意的事项？
1、参保人员本人按照受理时收到的鉴定通知单注明的时间、地点和注意事项参加鉴定。
2、鉴定时须携带二级以上（含二级）定点医疗机构出具的有关诊断证明、
辅助检查结果、病理检查报告、手术记录、出院记录等相关病史资料（原件及复印件）。
其中：癌症放化疗患者要提供近期因癌症住院的出院记录、病理切片报告及其它相关检查报告、
治疗记录、门诊病历；癌症非放化疗患者且病程在五年内的，要提供门诊病历及初次的出院记录、
病理切片报告。上述资料要到医院病案室复印并加盖医院复印件专用章。
鉴定慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病的需空腹；鉴定精神分裂症、抑郁症、
躁狂症、强迫症、偏执性精神病的需到医院复印住院病历，并加盖复印件专用章。
3、因申报资料不全需补正资料的，要在5个工作日内将补正资料报市医保中心二楼东大厅25-27号窗口。
十一、年老体弱、正在住院、已办理异地就医等特殊情况不便前往参加鉴定怎么办呢？
答：确因年老体弱、正在住院、已办理异地就医等特殊情况本人不能前往鉴定现场的，可以由单位或家人持医院或社区出具的相关证明代为鉴定。
十二、怎样查询自己是否通过鉴定？
答：参保单位可以到市医保中心二楼东大厅25-27号窗口领取本单位职工的鉴定结果；
参保个人可以通过两种途径查询鉴定结果。
1、通过市医疗保险基金管理中心业务大厅触摸屏，输入医保编码查询。
2、登录徐州市劳动保障网站www.jsxz.lss.gov.cn ，点击医疗保险查询模块，输入医保编码查询。
（三）便民新政
十三、2009年又出台关于门特、门慢的新文件了吗？主要是什么内容？和以住相比有什么变化？
为加强基本医疗保险门特门慢的管理，方便参保人员，减轻门特和门慢患者支付较高医疗费用的负担，
落实实践科学发展观的要求，
我市于二00九年六月份出台了《关于基本医疗保险门诊特定项目和门诊慢性病管理有关问题的通知》
（徐劳社医管[2009]1号）文件，对门特、门慢的申报受理、组织鉴定、待遇享受等有关工作流程进行了调整。
与以往相比，主要突出了便民服务的四个亮点：
一是申报受理全工作日受理，门特、门慢的申报受理由原文件规定的每季度最后一个月下旬受理，
调整为全工作日实时受理，随时受理参保人员的申报。
二是缩短鉴定周期，门慢的鉴定周期由以前的每季度组织一次调整为每月组织一次，
根据参保人员申报情况逐月安排；
三是待遇享受上门特、门慢全员实现实时补助。
过去，门特、门慢人员是后付制补助方式。
即：门诊购药的医疗费用先由个人账户或现金支付，应由医保基金补助的部分，
通过刷卡累计消费数额，以后再按规定报销或补助；
其中门特人员是按月持有关单据到市医保中心手工报销；
门慢人员则是到次年初通过计算机系统自动计算出应补助的部分并划入个人帐户。
新文件出台后，将门特、门慢人员全部调整为为实时补助方式，
通过刷卡自动实现实时补助，参保人员只要在就医购药时按规定刷卡就可以享受到应有的补助待遇。
比如，一名通过支气管哮喘鉴定的参保人员， 70岁以上，
今年门诊已经花费了500元，又到三级医院看病花了300元。
按规定这300元的费用应该由基金补助225元，个人自己承担75元。
在过去的后付制补助方式下，基金补助的225元要由个人先支付，
刷卡从卡里扣，卡里钱不够就用现金支付。到第二年初再经过计算，补划到卡上。
新文件调整后，在实时补助方式下，基金补助的225元当时就在医院记帐，
个人只需要支付自己承担的75元就可以了。
四是在简化办理流程，取消了审批通过人员盖章的手续，不再换发门诊特定项目专用病历，
不再加盖门特和门慢鉴定专用章。由于补助方式改为实时补助，
取消了门特人员选择一家定点医院门诊就医的限制。
可以说，新文件的出台在最大程度的简化了经办手续、方便了门特、门慢人员及时享受待遇。
（四）温馨提示
为了保证您能够充分享受到医保政策中的惠民便民举措，请您在就医购药时一定要按规定刷卡。
即使卡上没有钱，也要先刷卡再缴现金。
为了保证您患病后能够及时享受到门特门慢的补助待遇，
我们将全市定点医疗机构、定点零售药店的基本信息提供给您，请您参考。
全市定点医疗机构和定点零售药店基本信息表（略）
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二〇〇九年九月
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